A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANVISA) aprovou mais um medicamento para o tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) em sua forma úmida. Trata-se do aflibercepte (Eylia®), comercializado no Brasil pela Bayer HealthCare Pharmaceuticals. O presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo (SBRV), Walter Yukihiko Takahashi, faz a análise da situação do tratamento da DMRI com este novo cenário em potencial.
A DMRI é a maior causa de cegueira legal após 65 anos de idade. Esta doença é classificada de duas formas: a seca e a úmida. A forma seca não possui tratamento existente. Embora a forma úmida, ou exsudativa, corresponda a apenas 10% das ocorrências, é responsável por 90% dos casos de cegueira pela DMRI. Seu tratamento é eficiente há cerca de sete anos.
Até agora, dois medicamentos estavam disponíveis para tratamento da DMRI por meio de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico: o ranibizumabe (Lucentis® – Novartis) e, “off label”, o bevacizumabe (Avastin® – Roche), que combatem a molécula responsável pela ativação da doença, Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Ambas precisam de uma dose de ataque que consiste na aplicação de uma injeção mensal por três meses. A manutenção do tratamento depende de cada caso e do esquema proposto. Mas são pacientes que devem ser seguidos por anos a fio, uma vez que a recidiva é bastante comum nesses casos.
Uma nova droga, o aflibercept (Eylea® – Bayer), chega ao mercado. Já está aprovada para uso nos Estados Unidos desde dezembro de 2011 e agora também no Brasil, já que foi aprovado pela ANVISA há poucas semanas, com previsão para chegar ao mercado brasileiro em poucos meses. Trata-se de uma nova molécula que combate dois fatores que provocam o recrudescimento da doença, o VEGF e o Placenta GrowthFactor (PlGF). Segundo dois grandes estudos, o VIEW I e II, publicados pelo Diretor do Serviço de Retina e Vítreo do Ophthalmic Consultants of Boston, Jeffrey S. Heier (confira no site http://bmctoday.net/retinatoday/pdfs/rt0312_feature_heier.pdf), no primeiro ano de tratamento, aparentemente, menos infusões são necessárias para se controlar a doença em comparação com o ranibizumabe. No segundo ano, o número de infusões foi semelhante com as duas drogas. Entretanto, pelos esquemas propostos de tratamento que existem no momento, o que trata da doença assim que a fase ativa aparece e o que trata da doença antes que a fase ativa apareça, há expectativa de que menos infusões sejam necessárias para se controlar a doença ao longo do tempo.
Por se tratar de medicação nova, nada está comprovado ainda e somente o tempo e a realização de novos estudos permitirão que conclusões sejam tomadas. De qualquer forma, o retinólogo dispõe de uma nova arma em seu arsenal para o tratamento da DMRI exsudativa e tem a chance de mudar de uma medicação para outra se a primeira não funcionar ou se perder o efeito desejado. Quem tem a ganhar, e muito, é o paciente. Em muitos casos, consegue-se manter visão útil por muitos anos”.
Fonte:  Jota Zero – Informativo do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Nº 146,  Novembro/Dezembro 2012.

A FDA (entidade que regula os medicamentos nos EUA) advertiu sobre relatos de infecções oculares relacionadas ao uso de determinados lotes de Avastin.
FDA warns of eye infection reports with compounded Avastin
By: Joe Barber
The FDA on Wednesday warned about reports of eye infections linked to a recall of unapproved syringes of Roche’s Avastin (bevacizumab) made by a Georgia compounding pharmacy for the treatment of macular degeneration. “The product has or potentially could result in an infection within the eye,” federal regulators said.
Earlier this week, compounding pharmacy Clinical Specialties recalled approximately 40 lots of Avastin syringes after receiving five reports of bacterial endophthalmitis due to infection by streptococcus bacteria. The repackaged product was distributed to doctors’ offices in Georgia, Louisiana, South Carolina and Indiana from December 18 until the present.
Roche’s Genentech unit has long warned against the unapproved use of Avastin for macular degeneration and markets the FDA-approved Lucentis (ranibizumab) specifically for the condition. However, the American Academy of Ophthalmologists and other groups assert that there is no difference in patient outcomes between those given Avastin and those given Lucentis. Repackaged injections of Avastin cost approximately $50, compared with more than $1000 for Lucentis.
In 2011, the FDA warned about a cluster of serious eye infections in Florida linked to Avastin syringes compounded by a pharmacy in that state. In some cases, the infections caused permanent blindness in patients.
(Ref: The Washington Post, The Wall Street Journal, NBC News, FDA)

CLÁUDIA COLLUCCI DE SÃO PAULO
Pesquisadores brasileiros ajudaram a criar o primeiro olho biônico, aprovado no mês passado nos EUA, e agora colaboram em outro projeto que usa células-tronco da retina para recuperar a visão.
A revelação é do inventor do olho biônico, o engenheiro biomédico Mark Humayun, 50, que mantém uma parceria de 15 anos com o departamento de oftalmologia da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo).
Em entrevista exclusiva à Folha, o professor da Universidade do Sul da Califórnia afirma que seu maior desafio tem sido administrar a expectativa das pessoas sobre a nova tecnologia. “Não podemos alimentar falsas esperanças”
O olho biônico Argus II não restaura completamente a visão, mas permite que pessoas com uma doença rara que leva à cegueira (retinose pigmentar) detecte faixas de pedestres, presença de pessoas e grandes números e letras.
Ao menos 60 pessoas na Europa e nos EUA já usam o aparelho, a maioria subsidiada por programas governamentais. A tecnologia aguarda registro da Anvisa para ser comercializada no Brasil.
Espécie de Professor Pardal, Humayun tem cem patentes registradas em seu nome, entre elas bombas de insulina para diabéticos e dispositivos cerebrais.
Folha – O que o inspirou na criação do olho biônico?
Mark Humayun – Minha avó ficou cega por complicações da diabetes e, naquela época, pensei que poderia fazer algo para ajudá-la.
Quando foi isso e quais obstáculos o sr. enfrentou?
Há 25 anos, quando começamos com essa ideia, colocar um computador dentro dos olhos era ficção científica. Nos primeiros anos, havia pouco dinheiro, pouco apoio.
Para mudar isso, passamos a colocar o aparelho por 30, 45 minutos nos olhos de cegos, com anestesia local, e perguntar o que eles estavam vendo. O fato é que puderam ver um eletrodo dentro do olho e, então, acreditamos que poderíamos construir uma retina artificial.
O olho biônico custa US$ 100 mil. O sr. acredita que, com o tempo, ficará mais acessível?
O aparelho possibilita a visão por ao menos dez anos. São US$ 10 mil por ano. Por esse prisma, não é tão caro. Mas acredito que, com melhores técnicas de fabricação, poderemos torná-lo mais barato. Temos que lembrar que foram investidos US$ 200 milhões para desenvolvê-lo. Então, US$ 10 mil dólares por mês não é muito.
O aparelho não restaura completamente a visão. Ele deve ser aprimorado?
Ele permite identificar objetos grandes, como portas, contorno de corpos. Isso é uma grande coisa. Mas os usuários não podem reconhecer um rosto ou ler como nós lemos. A tecnologia deve melhorar cada vez mais.
Ele poderá ser usado em pessoas com outras doenças, como a degeneração macular?
Não temos essa resposta. Teoricamente, só precisamos melhorar a tecnologia.
Em quanto tempo?
O primeiro modelo do aparelho levou 15 anos para ser desenvolvido. O segundo, sete. Estamos aprendendo rápido e, em três ou quatro anos, teremos um novo modelo.
Qual o principal desafio ainda a ser enfrentado?
Administrar a expectativa das pessoas. Todo mundo ouviu sobre o olho biônico e todo mundo quer. Precisamos ser muito claros sobre o perfil de pessoas que serão beneficiadas com ele. Não podemos alimentar falsas esperanças. Ele não pode ser usado em doenças em que o nervo óptico foi lesionado ou em condições em que não há mais células viáveis da retina.
O Brasil teve participação neste projeto?
O Brasil tem um grande papel na pesquisa. Tenho recebido pesquisadores brasileiros no meu laboratório nos EUA, e eles contribuíram muito desde o início.
O sr. desenvolve outra pesquisa, em parceria com a Unifesp, que envolve uso de células-tronco. Do que se trata?
O olho biônico tenta restaurar a visão perdida, já as pesquisas com célula-tronco pretendem recuperar a retina que está morrendo.
São células-tronco que se diferenciam in vitro em células do epitélio pigmentar e são colocadas numa membrana. A hipótese é que colocar essas células debaixo da retina vai dar a nutrição para as outras células se manterem ou melhorarem.
Estamos na fase pré-clínica. Os primeiros pacientes precisam ser aprovados pelo FDA. Isso deve acontecer em 2014.
Fonte: Folha On-line

Depois de mais de 20 anos de pesquisa e desenvolvimento, a Second Sight Medical Products Inc., lider no desenvolvimento de próteses para retina para deficientes visuais, teve seu sistema de prótese de retina Argus II aprovado pelo FDA, órgão governamental responsável pelo controle de alimentos e medicamentos nos Estados Unidos, para tratar pacientes com avançado estágio de Retinose Pigmentar (RP), doença degenerativa que causa perda de visão. Este anúncio segue-se a aprovação europeia do dispositivo  em 2011, e uma unânime recomendação do Painel Consultivo de Dispositivos Oftalmológicos do FDA em 2012, que afirmou ser este um produto revolucionário para o tratamento da população norte americana.
“O Argus II tem um grande potencial de proporcionar uma mudança de vida com melhor mobilidade e independência aos pacientes. Estamos entusiasmados em poder oferecer a única terapia a longo prazo aprovada pelo FDA para pessoas que sofrem de RP avançada” afirmou Robert Greenberg, presidente e CEO da Second Sight. “Com essa aprovação, esperamos construir uma forte rede de cirurgiões nos Estados Unidos e recrutar novos hospitais que oferecem o implante de retina Argus II. Este é um divisor de águas no campo das doenças que afetam a visão. Representa um enorme passo adiante para estes pacientes que estavam sem opções de tratamento até agora”, conclui Robert.
O Argus II fornece estimulação elétrica da retina para induzir a percepção visual em indivíduos cegos com retinose pigmentar, e tem a capacidade de oferecer uma mudança na qualidade de vida para pacientes incapazes de enxergar ou que, na melhor das hipóteses, enxergam apenas flashes luminosos.
Ainda que a visão resultante não seja igual a das pessoas com visão normal, os pesquisadores envolvidos no teste clínico do Argus II estão empolgados com a aprovação. “É incrivelmente emocionante ter a aprovação da FDA para iniciar a implantação do Argus II e fornecer alguma restauração da visão em pacientes cegos de RP. Nos pacientes que foram implantados até à hoje, a melhoria da qualidade de vida foi inestimável ” constatou Cornelius Pings,  professor de Engenharia Biomédica e Professor de Oftalmologia e Neurobiologia da Escola de Medicina Keck da University Southern California.  “O fato de muitos pacientes poderem usar o implante Argus em suas atividades diárias, tais como reconhecimento de letras grandes, localização da posição dos objeto e mais, foi além dos nossos sonhos. A promessa para os pacientes é real, e esperamos que só melhore ao longo do tempo”, completou.
Com a aprovaçãodo FDA, o Argus II deve estar disponível ainda este ano em centros clínicos dos Estados Unidos.
“Este é um momento emocionante para as pessoas cuja deficiência visual é decorrente da RP. A prótese de retina da Second Sight traz esperança significativa para dezenas de milhares de pessoas com doenças da retina avançadas “, disse Stephen Rose PhD, chefe de pesquisas da Fundação Fighting Blindness. Ele acrescenta: “O Argus II tem o potencial de proporcionar uma visão que resulta em maior mobilidade e independência.”
Aprovação da FDA veio após mais de 20 anos de trabalho de pesquisa, dois ensaios clínicos, mais de US $ 100 milhões em investimento público por parte do National Eye Institute, do Departamento de Energia e da National Science Foundation, e um adicional de US $ 100 milhões em investimentos privados.
Sobre a Retinose Pigmentar (RP)
RP, uma doença degenerativa da retina de caráter hereditário e  que muitas vezes resulta em cegueira quase completa, afeta cerca de 100 mil americanos. O Sistema Argus II se destina a ajudar os pacientes mais afetados pela RP. Esta aprovação aconteceu através de um programa do FDA chamado Humanitarian Use Device (dispositivo de uso humanitário, em tradução livre), que pretende acelerar a introdução no mercado de tecnologias orientadas para o tratamento de populações de pacientes com doenças raras.
Sobre o Argus II System
O Sistema de Argus II funciona através da conversão de imagens de vídeo captadas por uma pequena câmara, alojada em óculos do paciente, em uma série de pequenos pulsos eléctricos que são transmitidos sem fios para uma matriz de eléctrodos sobre a superfície da retina. Estes pulsos são destinados a estimular as células remanescentes da retina resultando na percepção correspondente de padrões de luz no cérebro. O paciente aprende a interpretar esses padrões visuais, assim recuperando alguma função visual. Second Sight ganhou aprovação Europeia (CE Mark) para o sistema em 2011 e aprovação da FDA em 2013. É a primeira e única prótese de retina aprovada em todo o mundo.
Sobre a  Second Sight
Second Sight Medical Products, foi fundada em 1998 para criar uma prótese de retina para proporcionar visão a pacientes cegos devido a degenerações na retina, como a RP. Através da dedicação e inovação, a missão da Second Sight é desenvolver, fabricar e comercializar próteses implantáveis ​​visuais para permitir que as pessoas cegas consigam uma maior independência. Sede dos Estados Unidos fica em Sylmar, Califórnia, e a sede europeia está em Lausanne, na Suíça. Para mais informações, visite www.2 sight.com.
Fonte: Retina Internacional

A genotipagem é indicada para aconselhamento genético, para aprimorar o diagnóstico e indicar a possibilidade do paciente participar de algumas pesquisas clínicas.

O que é genotipagem?
É a identificação das alterações genéticas que causam determinada doença em indivíduos de uma família. Quando a doença é de causa cromossômica, o cariótipo é o exame indicado para detecção de alterações cromossômicas. Mas quando a causa é gênica, é necessário o diagnóstico genético molecular, que pesquisa mutações em genes relacionados à doença.
Por que genotipar?
Até bem pouco tempo atrás a genotipagem era usada para aconselhamento genético em determinadas situações familiares. Hoje há duas novas indicações: diagnóstico e tratamento.
Para diagnóstico deve-se conhecer mais profundamente a doença para melhor entendimento das bases moleculares que a causam. Protocolos de estudos clínicos em pacientes estão avaliando novos tratamentos. E o diagnóstico molecular é critério de inclusão em alguns desses protocolos. Alguns destes tratamentos visam corrigir defeitos genéticos, por meio de terapia gênica. A abordagem pode ser ao nível do DNA, RNA ou em terapias de reposição de proteína ou substâncias que interfiram no metabolismo.
A clínica é soberana?
O direcionamento da pesquisa genética se baseia em diagnósticos clínicos precisos e na identificação do padrão de herança. Uma doença com padrões de herança diferentes pode ser causada por genes distintos, isto é, a heterogeneidade genética. A clínica guia a pesquisa molecular. Existem mais de 180 genes relacionados às distrofias de retina. A experiência em genotipagem tem auxiliado a direcionar a pesquisa molecular. Quando um caso semelhante tem seu gene identificado, esta informação facilita a pesquisa em novos casos.
O que é mutação e polimorfismo?
Ambas são variações genéticas. A mutação é mais rara, encontrada com frequência menor que 1% da população, e causa um defeito que está relacionado ao aparecimento de uma doença. O polimorfismo é uma variação mais frequente que não causa doença, mas que pode predispor ao aparecimento da doença.
As doenças monogênicas em geral são causadas por mutações. Para as poligênicas, os polimorfismos genéticos podem predispor ao aparecimento de determinada doença.
O que a genotipagem busca?
Dependendo da doença em questão procura-se:
• Polimorfismo que confere risco para determinada doença. Ex: polimorfismos que predispõem a DMRI.
• Mutação específica em um gene. Ex: as distrofias de córnea são causadas por mutações específicas no gene TGFβ1.
• Mutações variadas em determinado. Ex: Doença de Stargardt, em geral, está relacionada a mutações no gene ACBA4.
• Mutações variadas em um painel de genes. Ex: Retinose Pigmentar e Amaurose congênita de Leber podem ser causadas por vários genes cada uma. A maioria das distrofias de retina se encontra neste grupo.
Qual método molecular deve ser empregado?
O método depende do que estiver sendo procurando. Se quisermos identificar um polimorfismo ou uma mutação específica podemos testar diretamente aquele ponto do gene. O teste molecular é menos complexo. Usamos PCR e enzimas de restrição ou PCR real time ou ainda sequenciamento de um fragmento de DNA, um exon, por exemplo.
Se tivermos de pesquisar a mutação em qualquer ponto do gene está indicado sequenciar este gene inteiro. O problema é maior quando temos de sequenciar vários genes. Até bem pouco tempo atrás isso era economicamente inviável como exame clínico. Os chips de DNA eram uma possibilidade alternativa, pois testam o DNA do paciente contra uma biblioteca de mutações conhecidas. O problema é que o paciente pode ter uma mutação que não está incluída no chip e o teste é inconclusivo.
Mais recentemente, as técnicas de sequenciamento capilar (tradicional) foram aprimoradas e optimizadas. Equipamentos para sequenciamento mais modernos, chamados sequenciadores de “next generation”, estão entrando no mercado. Isso permite obter o diagnóstico nas situações em que o chip de DNA era inconclusivo.
O sequenciamento aumentou a eficiência da genotipagem. O de “next generation” permite a análise do genoma todo (genômica) ou apenas dos exons (exomas). Essas abordagens possibilitam a identificação de novos genes, o estudo de interação entre genes e de fatores modificadores da expressão dos genes (epigenômica).
A mutação identificada é sempre causadora de doença ou pode ser um polimorfismo?
A análise da patogenicidade da mutação identificada:
• Deve-se pensar no heredograma da família, verificando-se se os afetados são portadores da mutação.
• A mutação deve correlacionar com o padrão de herança. Por exemplo, uma mutação recessiva pode causar a doença por não produzir a proteína. Já para uma mutação dominante o efeito patogênico pode decorrer da insuficiência de apenas um alelo do gene estar funcionando, o que é chamado haploinsuficiência.
• A análise da estrutura da proteína gerada também auxilia esta interpretação.
Existem bancos de dados sobre as mutações.
Aspectos éticos são importantes?
Os geneticistas são os profissionais preparados para avaliar as situações familiares. Todo o teste genético deve ser acompanhado de uma consulta de aconselhamento genético com o médico geneticista para explicar as implicações do resultado do teste para o paciente e seus familiares.
Quais as perspectivas para os pacientes?
Nestes últimos anos alguns protocolos clínicos de pesquisa foram propostos. E os primeiros resultados mostram melhora visual em situações bem particulares. As técnicas empregadas variam entre reposição de carotenoides e antioxidantes e terapia gênica.
A clínica continua soberana. Acompanhar os pacientes com consultas é essencial. A genotipagem é indicada para aconselhamento genético, para aprimorar o diagnóstico e para indicar a possibilidade do paciente participar de algumas pesquisas clínicas.
Isso reforça que a prova de princípio existe. Há esperança dentro desta linha de pesquisa que busca a melhora visual dos pacientes com doenças genéticas.
Fonte: Revista Universo Visual, edição de agosto de 2011. Acesse o site da publicação aqui.